Псориаз - Мобильное Электронное Руководство

Презентация Круглова Л.С торговая конференция октябрь 23 ссылка

Псориаз – хроническое иммуноассоциированное заболевание мультифакториальной природы с доминирующим значением в развитии генетических факторов, характеризующееся ускоренной пролиферацией (делением) кератиноцитов и нарушением их дифференцировки (это процесс формирования морфологических особенностей клеток, обеспечивающих выполнение специфических функций), дисбалансом между провоспалительными и противовоспалительными цитокинами, с частыми патологическими изменениями опорно-двигательного аппарата и ассоциацией с коморбидной патологией.

(Коморбидность — сосуществование у одного пациента двух или более заболеваний, связанных между собой единым патогенетическим механизмом или совпадающих по времени)

Заболеваемость не зависит от пола
Заболевание может начаться в любом возрасте
Псориаз может возникнуть у новорожденных детей, а также у детей грудного возраста
Псориаз протекает годами с чередованием периодов обострений и ремиссий
Вылечиться полностью невозможно, можно достичь стойкой ремиссии

В развитии псориаза важное значение имеют наследственная предрасположенность, нарушения функции иммунной, эндокринной, нервной систем, неблагоприятное воздействие факторов внешней среды и др.

Генетический компонент составляет 60-70%
На долю средовых факторов приходится 30-40%

Псориаз относится к числу наиболее распространенных заболеваний кожи и встречается у 1—2% населения развитых стран.

Вульгарный (обыкновенный) псориаз характеризуется появлением на коже папулезных элементов розово-красного цвета с четкими границами, склонных к слиянию и образованию бляшек различных очертаний и величины, покрытых серебристо-белыми чешуйками. Бляшки располагаются преимущественно на волосистой части головы, разгибательной поверхности локтевых, коленных суставов, в области поясницы, крестца, однако могут локализоваться на любых других участках кожного покрова. Больных может беспокоить зуд различной степени интенсивности. Волосистая часть головы – одна из излюбленных локализаций 45-79% пациентов с псориазом.

В течении псориаза выделяют 3 стадии: прогрессирующую, стационарную и регрессирующую.

Прогрессирующая стадия: характерны появление свежих элементов в виде милиарных (мелких по размеру) папул, периферический рост ранее появившихся высыпаний, яркая окраска элементов. Типичны центральное шелушение и периферический эритематозный ободок Пильнова (венчик роста).

Стационарная стадия: характерно прекращение появления новых высыпаний и роста ранее появившихся. Их окраска приобретает выраженный застойный красный цвет. Шелушение уменьшается, отмечается на всей поверхности папул и бляшек. Вокруг элементов начинает появляться псевдоатрофический ободок Воронова (беловатая зона шириной несколько миллиметров с нежной складчатостью рогового слоя).

Регрессирующая стадия: характерно разрешение высыпаний, начиная с центра элементов по направлению к периферии, часто с оставляющейся временной поствоспалительной гипопигментацией, чаще гиперпигментацией. Такой характер регресса высыпаний приводит к появлению кольцевидных очагов («географическая карта», «гирляндоподобные» очаги). Исчезает шелушение, бледнеет окраска.

Цели лечения псориаза

уменьшение клинических проявлений заболевания
уменьшение частоты рецидивов заболевания
устранение патологических субъективных ощущений
улучшение качества жизни больного
контроль над коморбидными состояниями

70% пациентов нуждаются только в наружном лечении.

Наружная терапия: По данным доказательной медицины, к эффективным наружным средствам относятся глюкокортикостероиды, аналоги витамина D3, пиритион цинка, деготь, нафталан, возможно использование такролимуса и ретиноидов.

При назначении следует учитывать стадию (в прогрессирующую не назначаются монокомпонентный препарат кальципотриола, а также кератолитики в высоких концентрациях и их комбинации с глюкокортикоидами ГК), локализацию процесса, площадь поражения (ограничения при применении ГК), возраст пациента (класс активности ГК у детей).

Для длительного контроля над псориазом оправданным является использование наружных препаратов по принципу «необходимости», при этом для достижения «управляемого уровня» предпочтительнее назначение средств с кальципотриолом или пиритионом цинка, что обусловлено безопасностью данных препаратов даже при длительном применении.

Системная терапия назначается пациентам с распространенными формами псориаза, при ограниченном псориазе в случае неэффективности топической терапии.

Доказательная база применения кальципотриола:

Источник	Информация из исследований
Радионова Е.Е., Пирузян А.Л., Невозинская З.А., Мильдзихова Д.Р., Петрунин Д.Д., Корсунская И.М. Инверсный псориаз с поражением гениталий. Особенности клиники и терапии. Клиническая дерматология и венерология. 2020;19(2):206-212. https://doi.org/10.17116/ klinderma202019021206	Для длительной терапии наружными средствами первой линии являются топические ингибиторы кальциневрина и аналоги витамина D (кальципотриол). После 2—4 нед местной терапии псориаза стероидами рекомендуется переход на мазь такролимуса или кальципотриол. Эти препараты с не уступающей ТГКС эффективностью лишены свойственных стероидным гормонам побочных эффектов, в частности не вызывают атрофических изменений и положительно влияют на эпидермальный барьер, что делает их ценной терапевтической опцией для лечения псориаза с локализацией поражений в области гениталий и в других зонах с тонкой кожей (лицо, складки).
Kreuter A, Sommer A, Hyun J, Bräutigam M, Brockmeyer NH, Altmeyer P, Gambichler T. 1% pimecrolimus, 0.005% calcipotriol, and 0.1% betamethasone in the treatment of intertriginous psoriasis: a double-blind, randomized controlled study. Arch Dermatol. 2006;142(9):1138-1143.	В двойном слепом рандомизированном контролируемом исследовании A. Kreuter и соавт. 80 пациентов с интертригинозным псориазом (включая поражение гениталий) были разделены на 4 группы в зависимости от использования лекарственных средств. Больные в течение 28 дней получали наружное лечение бетаметазона валератом 0,1%, кальципотриолом 0,005%, пимекролимусом 1% или плацебо. Эффективность по критерию снижения индекса M-PASI составила 86,4%, 62,4%, 39,7% и 21,1% соответственно. Установлено, что мазь кальципотриола уступает по эффективности только сильному стероиду.
Дифференцированная топическая терапия больных псориазом Медицинская технология № фс-2007/086-у от 3 мая 2007 г Медицинские технологии № 5, 2009	При явлениях выраженной инфильтрации (2—3 балла), умеренного шелушения и гиперемии (1—2 балла) эффективно назначение мази дайвонекс (калиципотриол) двукратно в сутки в течение 14—20 дней. После достижения регресса активности основных симптомов (Э 0—1; И 1—2; Ш 0—1 балл) терапия продолжается кремом/мазью дайвонекс двукратно в сутки до полного разрешения высыпаний.
Kruglova L., Turbovskaya S. (2017) Kalcipotriol – sovremennye vozmozhnosti dlitelnogo kontrolya nad psoriazom v techenie goda [Calcipotriol: modern possibilities of long-term psoriasis control in the course of a year]. Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya, 16 (2), pp. 53–59.	По мнению Л.С. Кругловой и С.Н. Турбовской (2017), применение монопрепарата кальципотриола обеспечивает стабильный длительный эффект на протяжении одного года и позволяет контролировать процесс у большинства пациентов (77,2–77,8%), при этом индекс PASI на протяжении года не превышает 5 баллов; ДИКЖ у большинства пациентов на фоне поддерживающей терапии в сроки 3–6 месяцев имеет положительную динамику, в сроки 9–12 месяцев отмечается относительное ухудшение, что объясняется наступлением обострения у части пациентов. Пациентам с ограниченным псориазом вне зависимости от основного курса лечения (топические кортикостероиды, комбинированный препарат кальципотриол + бетаметазон, фототерапия) рекомендуется поддерживающая терапия кальципотриолом: пациентам с PASI 100 баллов рекомендуется интермиттирующее использование кальципотриола с кратностью 2–3 раза в неделю на протяжении 52 недель, с PASI 90 и 75 баллов рекомендуется использование препарата кальципотриола 1–2 раза в день на протяжении 6–8 недель с целью достижения PASI 90–100 баллов с дальнейшей кратностью применения 2–3 раза в неделю до достижения общей продолжительности курса 52 недели.
Dogra S, Kaur I. Childhood psoriasis. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2010 Jul-Aug;76(4):357-65. doi: 10.4103/0378-6323.66580. PMID: 20657115.	В неконтролируемом исследовании с участием 66 детей в возрасте от 2 до 14 лет было установлено, что нанесение мази кальципотриола два раза в день (50 мкг/г) до 45 г/нед/м2 в течение 8 недель было эффективным без изменения уровня кальция в сыворотке.
Трэвис, Лиза Б. и Нанетт Б. Сильверберг. «Псориаз в младенчестве: терапия кальципотриеновой мазью». Cutis 68.5 (2001): 341-344.	Мы сообщаем о младенце 2 месяцев, получавшем местное лечение кальципотриолом по поводу детского псориаза, у которого было больше преимуществ, чем при применении стандартных кортикостероидных препаратов. Лабораторные анализы метаболизма кальция в ходе терапии были в норме. Мы пришли к выводу, что кальципотриол может быть безопасной и эффективной терапией псориаза в раннем детстве.

Доказательная база Депсориол